失眠是常見的睡眠問題之一,，是亞健康人群最常見的癥狀，且常與心血管疾病,、代謝性疾病,、焦慮抑郁障礙等疾病共病。
歷代中醫(yī)典籍稱失眠為“不寐”,?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學》認為，失眠的病位在心,，與肝,、脾、腎相關,，治療以補虛瀉實,、調(diào)整陰陽為原則。但失眠患者多病程日久,，往往虛實并見,、寒熱錯雜，病位常涉及多個臟腑,，治療若單以臟腑辨證入手,，常易出現(xiàn)偏差。臨證診治失眠,，圍繞營衛(wèi)不和這一核心病機,，從營衛(wèi)的輸,、布、離,、合切入,，可取得良好的臨床療效。
□ 廣東省中醫(yī)院副院長 楊志敏
楊志敏 主任醫(yī)師,，教授,，博士生導師，博士后合作導師,，廣東省名中醫(yī),，省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室副主任，廣東省醫(yī)學領軍人才,，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才
營衛(wèi)交合得安寐
營衛(wèi)皆來源于水谷精微,，營在脈中，衛(wèi)在脈外,，兩者相互依存,，共同通過輸、布,、離,、合的正常生理過程，濡養(yǎng)五臟六腑,、四肢百骸,。
營衛(wèi)輸布離合中的“輸”是指水谷化生為營衛(wèi)的過程，“布”是指營衛(wèi)通過三焦布散周身的過程,，“離”是指營衛(wèi)蒸騰發(fā)散、發(fā)揮其溫煦推動作用的過程,，“合”是指營衛(wèi)潛藏積聚,，發(fā)揮其潤降固攝作用的過程。營衛(wèi)輸布離合有常,，營衛(wèi)循行有度,，晝則衛(wèi)氣出陽，防御外邪,；夜則衛(wèi)氣入陰,，涵養(yǎng)營血。如此營衛(wèi)交合,，人得安寐,。
營衛(wèi)輸布離合異常致失眠
營衛(wèi)的輸布離合異常，則營衛(wèi)失于交合,，發(fā)為失眠,。因營衛(wèi)之輸,、布、離,、合異常所致失眠的分型,、病機、治法,、方藥如下,。
營衛(wèi)之輸異常 營衛(wèi)之輸異常所致失眠多因營衛(wèi)化生不足，即其來源異常,。營衛(wèi)來源于水谷精微,，若中焦失于健運，則營衛(wèi)化生乏源而失于交合,，發(fā)為失眠,。
由于營衛(wèi)虛衰，衛(wèi)氣的溫煦功能下降,，患者?？梢娙臻g精神疲倦、少氣懶言,、情緒低落,、怕風怕冷、四肢易冷,、打噴嚏,、流清涕等癥狀；營血的濡養(yǎng)功能下降,，則可見多夢易醒,、頭暈心悸、面色萎黃或無華,、女性月經(jīng)量少等,，舌脈常見舌質淡胖、舌邊齒印,、苔薄白,，脈細弱無力。治療宜健運中焦,、益衛(wèi)養(yǎng)營,，可選桂枝新加湯、小建中湯,、桂枝加桂湯等以生姜甘草湯為基礎方的桂枝湯類方,。生姜甘草湯由生姜、甘草,、大棗,、人參組成,，生姜能溫胃暖脾而助衛(wèi)陽，人參,、甘草,、大棗能補益津液、調(diào)和營衛(wèi),，諸藥合用可益衛(wèi)養(yǎng)營,。桂枝湯類方中又含辛溫的桂枝與酸苦的芍藥，在生姜甘草湯的基礎上一散一收,，促進營衛(wèi)運行,，適用于營衛(wèi)之輸異常所致失眠者。
營衛(wèi)之布異常 營衛(wèi)之布異常是指營衛(wèi)布散不利,，常責之于邪氣外客或三焦不利,。邪氣外客可致衛(wèi)氣獨布于脈外，不能與營陰相合,，繼而發(fā)為失眠,。臨證常見頸項僵痛、頭身疼痛,、惡風怕冷,、脈浮等表證所具備的癥狀體征，常見于新近外感患者,。治療邪氣外客所致失眠,，應開泄肌腠、解表祛邪,，使營衛(wèi)得以交合,，可選用以麻黃為主要藥物的方劑，如麻黃湯,、葛根湯,、越婢湯等。麻黃性溫,、味苦,，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能“發(fā)表”“出汗”“去邪熱氣”“除寒熱”,。
三焦不利則營衛(wèi)氣機失暢,，發(fā)為失眠。三焦不利,，衛(wèi)陽郁阻上焦則可見口苦,、咽干、目眩,、發(fā)熱,、頭汗出等火熱結聚之證,；中焦胃氣不和則可見納差嘔惡、脘腹痞悶,、口淡不渴,、大便稀溏等胃虛不運之證；中焦胃虛不能制約下焦水飲則可見咳嗽喘促,、痰涎量多,、胸悶眩暈、腸鳴腹脹,、小便頻數(shù)等水飲沖逆之證,。三焦氣機不利致胸腹氣機郁滯則可見胸脅苦滿、脘腹脹滿,、情志不暢,、善太息等臨床表現(xiàn)，舌脈多表現(xiàn)為舌淡紅,、苔薄白,，脈弦。治療宜疏利三焦,，方藥可選用以小柴胡湯為代表的柴胡類方,。小柴胡湯中柴胡可疏利三焦，配伍黃芩可解上焦郁火,，人參,、大棗、炙甘草可補中焦胃虛,，半夏,、生姜可除下焦飲逆，全方可使上焦得通,、津液得下,、胃氣因和、營衛(wèi)得布,，人得安寐,。
營衛(wèi)之離異常 營衛(wèi)之離異常所致失眠多責之于陽氣滿而不得入于陰，其又可分為衛(wèi)陽過盛與營陰虧損,。衛(wèi)陽過盛者常見輾轉難眠,、心煩不寧、身熱汗多,、口渴喜飲等表現(xiàn),。衛(wèi)陽過盛，因里熱熾盛而見身熱心煩、口干口苦,、心下痞硬,、大便難解、小便短赤,、關脈浮滑者,，可用苦寒的大黃類方，如大黃黃連瀉心湯,、大黃甘草湯,、承氣類方等；因陽明里熱兼表而見身大熱,、汗大出,、口大渴、脈洪大或浮滑者,，可用辛寒的石膏類方,，如白虎湯、白虎加人參湯等,；因里熱兼燥而見大便燥結,、口干消水、肌膚甲錯,、舌紅,、苔黃燥、脈滑實有力者,，可用咸寒的芒硝類方,，代表方為調(diào)胃承氣湯、大承氣湯等,；因里熱兼水,、兼虛、兼表而見口腔潰瘍且不紅不腫,、大便干結而腸鳴腹涼,、眠差夢多而口淡不渴等寒熱錯雜證候者，可用酸寒的枳實,、酸漿水等中藥,，代表方有枳實梔子豉湯、枳實芍藥散,、梔子厚樸湯等,。營陰耗散者常見五心煩熱、多夢盜汗,、口干咽燥,、大便干澀,、小便短少等虛熱內(nèi)擾之證,，舌脈見舌體偏瘦,、舌色偏紅、少苔或無苔,，脈細數(shù),。治療宜清熱養(yǎng)營，可用麥冬類方,、百合類方,，如麥門冬湯、竹葉石膏湯,、百合雞子湯,、百合地黃湯等。
營衛(wèi)之合異常 營衛(wèi)之合異常所致失眠乃因營衛(wèi)潤降積聚過多而變?yōu)樗?、瘀血,，以致營衛(wèi)周流失序、失于交合,。
以水飲為主者,，水飲上凌則心悸咳喘，水停腸道則腸鳴溏泄,，水留膀胱則小便不利,，水泛肌表則面目鮮澤、目下臥蠶,、下肢有襪痕,，舌脈可見舌淡胖、苔薄白,，脈沉,。治療此類失眠，宜用茯苓與桂枝配伍以溫陽化飲,，如五苓散,、茯苓甘草湯、茯苓澤瀉湯,、苓桂術甘湯等,。
以瘀血為主者，常見面色晦暗,、唇色紫黯,、肢端瘀絡、下肢甲錯,、月經(jīng)色暗,，舌脈見舌質暗紅、舌下絡脈迂曲、苔薄白,，脈澀,。治療此類失眠，常以桃紅四物湯為主方,，可根據(jù)瘀血部位隨癥選用血府逐瘀湯,、膈下逐瘀湯、通竅活血湯等,。
若水血共病,，則當水血同治，宜以茯苓與芍藥配伍,，可用當歸芍藥散,、桂枝茯苓丸。
（張曉軒 陳金秀 整理）